SINDROME DE TOURETTE.

Tiques, síndrome de Tourette e transtorno obsessivo-compulsivo

Dra. Ana Gabriela Hounie é médica, doutora em Psiquiatria pelo Instituto de Psiquiatria da Universidade de São Paulo. Todos nós temos certas singularidades, certos gestos e posturas corporais que repetimos em determinadas situações e que denunciam, muitas vezes, o que estamos sentindo. Quem nos conhece bem sabe que, quando esfregamos os dedos na testa, cerramos o cenho ou arqueamos as sobrancelhas, é sinal de que estamos muito preocupados, ansiosos ou descontentes.
Há pessoas, porém, que perdem o controle sobre alguns movimentos e passam a repeti-los involuntária e automaticamente. Piscam os olhos, têm espasmos nos ombros ou no pescoço e contrações abruptas nos músculos da face. Esses tiques chamam a atenção de quem está por perto e, não raro, são motivo de pilhéria e imitação.
Tiques podem estar ligados a um tipo de distúrbio conhecido por transtorno obsessivo-compulsivo. O papel de Jack Nicholson (Oscar de melhor ator) no filme “Melhor é impossível” deixa perceber claramente alguns sintomas da doença. Ele faz malabarismos para não pisar nas riscas do chão, leva os talheres para o restaurante onde come todos os dias, na mesma mesa, o mesmo prato servido pela mesma garçonete. De volta para casa, lava as mãos com água quase fervendo e joga fora o sabonete que usou uma única vez. Felizmente, casos como esse têm tratamento e a qualidade de vida dos pacientes melhora muito.
TIQUES: DEFINIÇÃO E CAUSAS
Drauzio – Há gente que morde os lábios quando está preocupada, mexe nos cabelos quando está escrevendo ou tem um jeito característico de piscar os olhos em determinadas situações. Qual a diferença entre esses pequenos gestos e os tiques?
Ana Gabriela Hounie – Os tiques são comportamentos involuntários e repetitivos. Por exemplo: a pessoa pisca muito os olhos ou faz movimentos com os ombros de forma estereotipada e repetitiva. Há outros movimentos incorporados que chamamos de hábitos. Quem ajeita os óculos sobre o nariz para que não caiam desenvolveu um hábito e não um tique. Geralmente as pessoas apresentam mais de um tipo de tique. Quando eles aparecem em grande quantidade, vários tiques diferentes associados a vocalizações padronizadas, por exemplo, estamos diante da Síndrome de Tourette, um transtorno que se caracteriza por tiques motores e vocais crônicos.
Drauzio – Qual a raiz neuropsicológica desse problema?
Ana Gabriela Hounie – Esse debate está em foco desde o século XIX. No início, pensava-se que a origem fosse meramente psicológica. Freud abordou o tema e sua interpretação foi que os tiques seriam provocados por um algum conflito inconsciente. Hoje se considera o fator psicológico como agravante ou desencadeante e não como causa do tique.
Na base dos tiques, existem disfunções funcionais que envolvem neurotransmissores cerebrais e a genética. Na Síndrome de Tourette, o componente genético é bastante importante, mas ainda não se conseguiu localizar o gene nem o cromossomo envolvidos. Suspeita-se que seja o cromossomo 6. Nesse campo, porém, a única certeza é que existe um padrão familiar de transmissão tanto na Síndrome de Tourette quanto nos tiques crônicos.
SÍNDROME DE TOURETTE
Drauzio – Para ficar bem claro, vamos estabelecer a diferença entre o tique comum e a Síndrome de Tourette.
Ana Gabriela Hounie – O tique comum é muito frequente na infância. Até 20% da população infantil apresentam tiques na fase dos sete, oito ou nove anos. É uma manifestação transitória que tende a desaparecer naturalmente. Portanto, os pais não devem preocupar-se se virem as crianças piscando os olhos, botando a língua para fora ou repetindo algum movimento estranho. Entretanto, se o problema persistir por mais de um ano e começar a incomodar, pode-se pensar na possibilidade de a Síndrome de Tourette ter-se instalado.
Drauzio – Você disse que a Síndrome de Tourette tem sempre um tique vocálico associado.
Ana Gabriela Hounie — Tem sempre um som vocálico associado ao tique motor. Fungar ou fazer barulho com a garganta são exemplos de tiques vocais simples. Os complexos são mais elaborados. É a repetição de sílabas ou palavras e, em 30% dos casos, a repetição de palavrões.
Drauzio – Como se distribui esse transtorno pelas diferentes faixas etárias?

Ana Gabriela Hounie – Começa na infância, geralmente por volta dos sete anos de idade e a tendência é que diminua na idade adulta. Na verdade, em um terço dos casos o transtorno desaparece com o crescimento.
Na Síndrome de Tourette, quando a causa é genética, os tiques ocorrem na infância, quatro vezes mais nos meninos do que nas meninas. Não se conhece ainda a explicação para esse fenômeno, mas provavelmente fatores hormonais estejam envolvidos.
Drauzio – Pode-se adquirir o tique na idade adulta?
Ana Gabriela Hounie – Pode, mas é raro. Geralmente, quando isso acontece, é consequência de algum problema clínico, por exemplo, de trauma craniencefálico ou abuso de drogas, entre outros.
PATOLOGIAS ASSOCIADAS
Drauzio – Existe relação entre tiques nervosos e outras patologias?
Ana Gabriela Hounie – Em 30% dos casos, quem tem Síndrome de Tourette vai apresentar também transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e vice-versa. Isso nos faz acreditar que haja um tipo de transtorno obsessivo-compulsivo ligado a tiques que é transmitido geneticamente. Como o TOC com tiques (Síndrome de Tourette) e o TOC sem tiques são patologias diferentes e estamos à procura da causa genética, tentamos delimitar as diferenças desses transtornos para facilitar a pesquisa dos genes responsáveis.
Drauzio – O que caracteriza o transtorno obsessivo-compulsivo?
Ana Gabriela Hounie – O transtorno obsessivo compulsivo é um distúrbio mental que provoca problemas no processamento da informação e, como o nome diz, caracteriza-se por obsessões e compulsões. A obsessão é uma idéia intrusiva que vem à mente repetidas vezes e, por mais absurda que possa ser, é tão angustiante que a pessoa se vê obrigada a seguir certos rituais pondo em prática algumas compulsões. Pensa, por exemplo, que pegou Aids porque tocou na maçaneta da porta. Embora a idéia seja absurda, é tão aflitiva que ela lava as mãos um sem número de vezes para livrar-se da contaminação pelo vírus.
Drauzio – Qual é exatamente a diferença entre obsessão e compulsão?
Ana Gabriela Hounie – Obsessão é uma ideia ou imagem que ocorre repetidamente e parece estar fora de controle. Compulsão é o hábito que se cria para aliviar a angústia que essa idéia provoca. Existem pessoas que têm compulsão sem obsessão e outras, ao contrário, que têm obsessão sem compulsão, mas o mais frequente é ter as duas simultaneamente.
Uma pessoa apenas obsessiva tem medo de pegar na maçaneta da porta e contaminar-se com o vírus da Aids, mas não lava as mãos obstinadamente. Muitas até se deixam dominar por rituais mentais, criam fórmulas mágicas em sua cabeça para evitar contrair a doença, mas ninguém por perto percebe o que está acontecendo com elas.
No entanto, é fácil perceber as compulsões. Estão diante dos nossos olhos. A pessoa compulsiva dá dois passos para frente e um para trás, abre e fecha a torneira dez, vinte vezes e demora horas no banho. São comportamentos estranhos que podem ser observados, o que não acontece com as ideias obsessivas, muitas vezes mantidas em segredo, pois o próprio paciente as considera absurdas e sofre anos e anos a fio por falta de diagnóstico e tratamento.
Drauzio – As crianças têm um pouco desses distúrbios normalmente. Não pisam nas riscas do chão, ou não deixam de correr o dedo ou bater um pauzinho numa grade se passam ao lado dela. Quando você considera esse tipo de comportamento normal?
Ana Gabriela Hounie – Esse tipo de comportamento faz parte do desenvolvimento da criança e tem função psicológica na infância. O problema é quando se torna exagerado e traz sofrimento. Por exemplo, a criança não consegue responder uma única questão do dever escolar porque escreve, acha que não ficou bem feito e apaga, escreve e apaga, escreve e apaga outra vez. Tal comportamento extrapola os limites do aceitável e, sem dúvida, faz com que essa criança mereça atenção especial.
Drauzio – Nessa hora, em geral os pais reagem mal. Acham que a criança está se comportando assim porque é teimosa ou desobediente.
Ana Gabriela Hounie – É comum as crianças serem castigadas por esse tipo de comportamento e, não sabendo como enfrentar a dificuldade, sofrerem em segredo. Trabalhos mostram que, em média, entre o início da doença e o diagnóstico transcorrem de dez a quinze anos. Por isso, a importância de canais como este para alertar as pessoas de que existem tratamentos e alternativas para o problema e que procurar ajuda mais cedo evita sofrimentos desnecessários.
COMPORTAMENTO COMPULSIVO
Drauzio – Quando viajo, costumo colocar a passagem e o passaporte sempre no mesmo lugar, na maleta de mão junto com o computador, mas não consigo sair de casa sem verificar se tudo está no lugar em que eu mesmo coloquei e de onde nada tirei. Como você diferencia um comportamento como esse do transtorno obsessivo-compulsivo?
Ana Gabriela Hounie – Seu comportamento demonstra a preocupação em não perder o voo, mas se a cada cinco minutos você se perguntasse se os documentos estariam ali mesmo e voltasse a olhar na mala repetidas vezes, seria um sintoma obsessivo.
Verificar se a casa está bem fechada, o gás desligado, o carro trancado são comportamentos normais. Agora, se a pessoa verifica três, cinco, dez vezes, ou tem um número mágico que precisa respeitar – cinco vezes ou múltiplos de cinco – e, se perde a conta, começa a contar de novo, já ultrapassou os limites da precaução razoável.
Drauzio – Isso pode transformar-se num inferno na vida das pessoas…
Ana Gabriela Hounie – Certamente. Existem pacientes que não fazem absolutamente nada na vida. Conheço o caso de uma mulher que não sai de casa há anos com medo de contaminação e nem o tratamento aceita, porque acha que o remédio pode estar contaminado. Não aceita sequer a receita, porque está ligada ao médico, que está ligado ao hospital, que está ligado à contaminação. O transtorno obsessivo-compulsivo pode realmente transformar a vida num inferno.
Drauzio – O mais curioso nesses quadros é que a pessoa tem consciência de que o comportamento é absurdo, mas não consegue quebrar o ritual.
Ana Gabriela Hounie – Não consegue, porque a angústia e a ansiedade são muito grandes e não existe a capacidade de assumir o risco. Ela não consegue dizer – acho que não vou pegar Aids se tocar na maçaneta. Simplesmente, não pega na maçaneta, porque a angústia é tão grande que a impede de arriscar.
Esse é um dos aspectos trabalhados na terapia: a necessidade de aceitar o risco. A vida é cheia de riscos. Nunca se sabe se, ao sairmos à rua, um avião cairá sobre nossas cabeças. A pessoa com transtorno obsessivo não consegue diferenciar probabilidade e possibilidade da certeza e não sai de casa porque tem medo de que um avião realmente caia sobre sua cabeça.
Drauzio – Como costumam reagir amigos e familiares diante desse tipo de problema?
Ana Gabriela Hounie – Em relação a qualquer doença mental, algumas pessoas não compreendem e se afastam. Outras, mais bem informadas, levam o paciente ao médico e a grupos de apoio como o ASTOC, por exemplo.
A informação é sempre fundamental. Quanto mais informação a família receber, mais capaz fica de entender o problema e de agir da maneira mais adequada seguindo a orientação médica e psicológica. Às vezes, a própria família precisa também de tratamento, pois é muito frequente os familiares colaborarem com os rituais obsessivos. Nem sempre é fácil convencê-los de que não podem participar desses rituais, porque a angústia do paciente os contagia e eles tentam ajudar de alguma forma. É o caso do indivíduo que não quer tocar em garfo e faca com medo de se matar e a família passa a oferecer-lhe o alimento na boca. Gestos como esse ajudam a manter o problema intocável e devem ser evitados com o consentimento do paciente.
CAUSAS DO TOC
Drauzio – Você disse que 30% dos pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo também apresentam tiques. Qual a explicação para isso?
Ana Gabriela Hounie – A explicação mais aceita atualmente é a genética. Acredita-se que exista um tipo de transtorno obsessivo-compulsivo transmitido junto com os tiques. No cérebro, há uma região chamada gânglios de base. O caudado, uma estrutura mais ligada à parte cognitiva, parece estar relacionado com esse tipo de transtorno. Já o putâmen, área mais ligada aos comportamentos, estaria relacionada com os tiques.
Existe também uma teoria imunológica que está sendo investigada para explicar transtorno obsessivo-compulsivo e tiques. Estudos em neuroimagem mostram, por exemplo, aumento no tamanho dessas estruturas cerebrais nas pessoas com TOC e redução após tratamento experimental chamado plasmafarese, que retira anticorpos presentes no sangue.
Estudos funcionais com PET SCAN e SPECT mostram também uma mudança no metabolismo da glicose em determinadas estruturas cerebrais após o tratamento com psicoterapia. Tudo isso prova como é importante associar os tratamentos psicoterápicos e o farmacológicos para aliviar os sintomas.
INCONTINÊNCIA VERBAL
Drauzio - O caso de crianças que soltam palavrões no meio da conversa pode provocar um problema de relacionamento social sério. Elas têm consciência de que estão falando palavrões?
Ana Gabriela Hounie – Têm consciência, mas não sabem por que fazem isso. Muitas vezes, principalmente se o padrão moral for muito rígido, a família acha que é má-criação e castigam até fisicamente as crianças. No entanto, para conduzir o tratamento é fundamental diferenciar se a criança está falando palavrão porque quer ou se é uma coisa involuntária, um tique.
Drauzio – Como surgem os palavrões? Aparecem isoladamente ou intercalados na frase?
Ana Gabriela Hounie – São intercalados nas frases. Num programa que passa na TV a cabo, Ally McBeal, há uma personagem com Síndrome de Tourette que deixa claro como isso acontece. Assim como a pessoa com tiques pode piscar os olhos, pode falar um palavrão entre uma palavra e outra. Apesar de serem o sintoma mais famoso dessa síndrome, os palavrões só ocorrem em 30% dos casos.
Drauzio – São só as crianças que apresentam esse tipo de incontinência verbal?
Ana Gabriela Hounie – Não, os adultos também podem apresentá-lo, mas como só 1/3 dos casos da Síndrome de Tourette permanece na idade adulta, o número de pacientes adultos com esse sintoma é bem menor. Nos outros 2/3, a síndrome costuma melhorar bastante ou desaparecer com ou sem tratamento. O interessante é que ela tem um curso flutuante. É um vai e vem. Fases de muitos tiques se alternam com fases em que eles praticamente desaparecem.
TRATAMENTO
Drauzio – Como você orienta os casos de pessoas com tiques ou com tiques acompanhados de incontinência verbal?
Ana Gabriela Hounie – Só se costuma medicar esses casos se forem graves e acompanhados de muito sofrimento. Havendo problemas associados, como baixa estima, por exemplo, indica-se também psicoterapia cognitivo-comportamental.
Drauzio – No tratamento medicamentoso, quais são os remédios mais indicados?
Ana Gabriela Hounie – Os de maior ação são os neurolépticos, também chamados de antipsicóticos, o que não significa que o tique seja uma psicose. Como essas medicações têm efeitos colaterais adversos, costuma-se tentar primeiro outras que não são tão eficazes, mas que podem ser bem mais seguras, como os remédios para pressão alta à base de clonidina.
Drauzio – Como costuma ser a resposta a esses remédios com menos efeitos colaterais?
Ana Gabriela Hounie – Em 60% dos casos, eles são eficazes, mas em 30% é preciso usar os que provocam mais efeitos colaterais. Pode-se, ainda, fazer combinações de medicamentos, dependendo dos problemas associados ao transtorno obsessivo-compulsivo, como tiques, hiperatividade, déficit de atenção.
Drauzio – Que efeitos colaterais provoca a medicação mais forte?
Ana Gabriela Hounie – Sedação, sonolência, falta de concentração, um pouco de depressão são alguns dos sintomas. Entre os neurolépticos antigos, o efeito colateral mais grave é o risco alto de cinesia tardia, um transtorno do movimento irreversível na maior parte dos casos. Por isso, nos Estados Unidos eles deixaram de ser a primeira opção de tratamento medicamentoso. Atualmente, tentamos usar neurolépticos atípicos de menor risco. O problema é que se trata de uma medicação muito cara o que dificulta muito seu uso pela população em geral.
Drauzio – O tratamento com esses neurolépticos mais antigos pode provocar alterações motoras. Isso quer dizer que a pessoa troca os tiques por outro tipo de alteração motora?
Ana Gabriela Hounie – Nem sempre, mas é um risco que se corre.
Drauzio – Qual o papel da psicoterapia nesses casos?
Ana Gabriela Hounie – Para os tiques existem técnicas de reversão de hábitos, uma tentativa de fazer com que um sintoma socialmente inaceitável, como falar palavrão, seja modificado. Recentemente, vi o caso de uma criança que conseguiu fazer um acordo com o terapeuta. Quando viesse o impulso de falar um palavrão, ele seria dito em outra língua, em chinês, por exemplo. Como provavelmente quase ninguém entenderia o que foi dito, o problema estaria em parte resolvido porque, se o palavrão não fosse socialmente inaceitável, não haveria inconveniente algum em soltá-los no meio das frases.
Para a criança é muito importante sentir-se aceita tanto pela família quanto pelo meio em que vive. Por isso, a informação é fundamental para que não seja necessário medicar essas pessoas que estão sendo socialmente reprimidas. Crianças podem viver felizes apesar dos tiques, a não ser que sejam dolorosos. Algumas acabam lesando a coluna de tanto que mexem o pescoço ou provocam lesão na córnea enfiando repetidas vezes o dedo nos olhos. Esses são tiques graves que exigem medicação específica.
Drauzio – Pode-se dizer que essas pessoas que arrancam pelos do corpo têm tique?
Ana Gabriela Hounie – A tricotilomania é um problema também associado aos tiques. Nem sempre a pessoa tem consciência do que está fazendo. Pode ser um gesto involuntário (quando percebe, já arrancou o pelo) ou uma compulsão. Precisa arrancar um fio de cabelo, por exemplo, para evitar que algo de mau lhe aconteça ou, se arranca de um lado tem de arrancar do outro para manter a simetria e a perfeição. Por isso, é sempre importante investigar qualquer fenômeno para estabelecer um diagnóstico preciso.
POSSIBILIDADES DE CURA
Drauzio – É possível curar definitivamente as pessoas com tiques ou com a Síndrome de Tourette?
Ana Gabriela Hounie – Em Medicina é sempre muito difícil falar em cura. Existem tratamentos, controle. As pessoas conseguem ter boa qualidade de vida, mas não se pode afirmar que o problema vai desaparecer completamente, até porque a Síndrome de Tourette é flutuante. Pode desaparecer na infância e voltar na fase adulta. Quanto ao transtorno obsessivo-compulsivo, há pessoas que nunca mais apresentam problemas depois que são tratadas e as que passam a vida inteira precisando de tratamento.
Drauzio – Os adultos são mais resistentes ao tratamento do que as crianças?
Ana Gabriela Hounie – Quanto mais se demora para fazer o diagnóstico, piores são os resultados, porque os distúrbios parece que ficam enraizados, como se fizessem parte da personalidade da pessoa. É muito difícil mudar um comportamento que tem 20 anos de evolução.
Drauzio – Tive um paciente que, quando saía do banco onde trabalhava, cismava que havia deixado um bilhete no qual revelava que era homossexual. Voltava, então, ao banco e passava horas procurando o tal bilhete que não existia, porque ele nunca o escrevera. Como você trataria uma pessoa assim?
A. G. Hounie – Com certeza, é um caso de transtorno obsessivo-compulsivo. O esquema ideal de tratamento pressupõe medicação com antidepressivos inibidores da recapacitação da serotonina associada à psicoterapia.
Drauzio – Considerando esse caso teórico, em média, quanto tempo dura o tratamento?
Ana Gabriela Hounie – Isso varia muito. Há pessoas que apresentam resposta excelente a medicações e o comportamento indesejável desaparece. Em seis meses, estão levando vida normal. Existem casos que não respondem e é necessário trocar de medicação. Pode-se dizer que 40% deles, os chamados de refratários, não apresentam melhora mesmo depois de terem sido tentadas todas as medicações possíveis.
Nesse aspecto, existem linhas de pesquisas em várias áreas tentando descobrir novas técnicas para ajudar os pacientes refratários. Há um tipo de cirurgia que atua no córtex frontal, que interrompe sua ligação com as estruturas dos gânglios de base, e a estimulação transcraniana, ou seja, a aplicação de ondas magnéticas no cérebro sem necessidade de abri-lo. Em certos pacientes, algumas horas depois da aplicação, o pensamento obsessivo desaparece, mas infelizmente retorna depois